2023년 학생 전공멘토단 지원서

성 명		학과명		활동유무	□	전공멘토단	활동년도 : 년
휴대폰		학 번
					□	홍보대사 럽인	활동기수 : 기
E-Mail		학 년
					□	기타 활동기간 :
성 별	□ 남 □ 여	평균학점	/ 4.5

1. 인하대학교 소속학과 입학동기(띄어쓰기 포함 300자 내외)

2. 자기소개 (띄어쓰기 포함 300자 내외)

3. 소속학과 소개하기 (띄어쓰기 포함 300자 내외)

(예. 학과커리큘럼, 특색 있는 학과 프로그램, 멘토로서 학과 홍보 방향 등)

지원서의 모든 기재사항이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 허위기재 사실이 확인되어 선발 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년     월      일

이    름 :               (인 또는 서명)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2021. 1. 28.>
성범죄 경력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인 (대상자)	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종: )
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 본인의 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
인천미추홀경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동ㆍ청소년 관련기관등임을 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 운영예정 또는 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께 면허번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]